De Hazelaar - www.dehazelaar.be

Algemene info | Rust- en Verzorgingstehuis | Lokaal Dienstencentrum | Dagverzorgingscentrum | Serviceflats | Foto's en filmpjes |

Huidige pagina: Algemeen / Opnameformulier

De Hazelaar

Contactgegevens

TO DO in MEI

Maandmenu

Werken in de Hazelaar

Vrije sollicitatie

Info voor studenten

Vrijwilligerswerk

Procedures

Opnameprocedure

Richtlijnen bij vermissing

Formulieren

Mandaatvertegenwoordiging

Opnameformulier

Gebruik beeldmateriaal

Voor alle bezoekers...

Lied over dementie

Opnameformulier

Persoonlijke gegevens Vul hieronder de persoonlijk gegevens van de kandidaat-gebruiker in.
volledige naam:
straat + nr:
gemeente:
telefoon/GSM:
e-mailadres:

Contactgegevens Vul hieronder de contactgegevens in indien deze anders zijn dan de gegevens van de kandidaat-gebruiker.
volledige naam:
straat + nr:
gemeente:
telefoon/GSM:
e-mailadres:

Informatie omtrent de zorgvraag Plaats een vinkje voor elke stelling die van toepassing is op uw zorgvraag.
	Stemt de kandidaat-gebruiker zelf in met een opname of kan dit worden veronderstelt indien hij/zij dit niet (meer) kan uiten?
	Heeft de kandidaat-gebruiker veel hulpverlening nodig?
	Is de kandidaat-gebruiker een echtgeno(o)t(e) van een gebruiker van het Rust- en Verzorgingstehuis?
	Gaat de kandidaat-gebruiker over van de ene dienstverleningsvorm naar een andere (bijvoorbeeld van serviceflats naar Rust en Verzorgingstehuis)?
	Is de kandidaat-gebruiker een ouder of grootouder van een medewerker die met een arbeidsovereenkomst verbonden is aan De Hazelaar v.z.w.?
	Heeft de kandidaat-gebruiker een levensverwachting van minder dan 6 maanden?
	Wordt de kandidaat-gebruiker doorverwezen door een andere zorgverlening?
	Heeft de kandidaat-gebruiker onvoldoende zelf- en/of mantelzorg?
	Heeft de kandidaat-gebruiker vroeger gebruik gemaakt van onze diensten?

Belangrijk:

Om uw aanvraag vlot te kunnen behandelen, is het belangrijk dat u dit formulier volledig en correct invult. Wij adviseren u daarom alle rubrieken na te kijken vooraleer u op de knop "verzenden" drukt.
De informatie die u ons via dit formulier bezorgt, wordt vertrouwelijk behandeld.

>> Datum laatste wijziging: 4/11/2010
>> Deze pagina werd reeds 992 keer bekeken