Huidige pagina: Algemeen / Opnameformulier

  Opnameformulier

Persoonlijke gegevens

Vul hieronder de persoonlijk gegevens van de kandidaat-gebruiker in.

volledige naam:
straat + nr:
gemeente:
telefoon/GSM:
e-mailadres:

Contactgegevens

Vul hieronder de contactgegevens in indien deze anders zijn dan de gegevens van de kandidaat-gebruiker.

volledige naam:
straat + nr:
gemeente:
telefoon/GSM:
e-mailadres:

Informatie omtrent de zorgvraag

Plaats een vinkje voor elke stelling die van toepassing is op uw zorgvraag.

Stemt de kandidaat-gebruiker zelf in met een opname of kan dit worden veronderstelt indien hij/zij dit niet (meer) kan uiten?
Heeft de kandidaat-gebruiker veel hulpverlening nodig?
Is de kandidaat-gebruiker een echtgeno(o)t(e) van een gebruiker van het Rust- en Verzorgingstehuis?
Gaat de kandidaat-gebruiker over van de ene dienstverleningsvorm naar een andere (bijvoorbeeld van serviceflats naar Rust en Verzorgingstehuis)?
Is de kandidaat-gebruiker een ouder of grootouder van een medewerker die met een arbeidsovereenkomst verbonden is aan De Hazelaar v.z.w.?
Heeft de kandidaat-gebruiker een levensverwachting van minder dan 6 maanden?
Wordt de kandidaat-gebruiker doorverwezen door een andere zorgverlening?
Heeft de kandidaat-gebruiker onvoldoende zelf- en/of mantelzorg?
Heeft de kandidaat-gebruiker vroeger gebruik gemaakt van onze diensten?

Belangrijk:
  • Om uw aanvraag vlot te kunnen behandelen, is het belangrijk dat u dit formulier volledig en correct invult. Wij adviseren u daarom alle rubrieken na te kijken vooraleer u op de knop "verzenden" drukt.
  • De informatie die u ons via dit formulier bezorgt, wordt vertrouwelijk behandeld.

>> Datum laatste wijziging: 4/11/2010
>> Deze pagina werd reeds 992 keer bekeken